PROFILAXIS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN TRAUMATOLOGÍA.

Residente de Traumatología del Hospital Pérez de León de Caracas.

Albornoz A JC. Profilaxis de Trombosis Venosa Profunda en Traumatología. Revista de la Sociedad Médico Quirúrgica del Hospital de Emergencia Pérez de León. 1997;28(2):44-50.

Abstract
In this review is highlighted the significance of prevention of deep venous thrombosis in the orthopedic patient, specially in procedures such as hip replacement and in the management of posttrauma patient. We also treat prophylactic methods available at the present and compare its effectiveness using the latest literature in this field .

Resumen.
En esta revisión se destaca la importancia de la prevención de la trombosis venosa profunda en pacientes traumatológicos, especialmente en procedimientos como reemplazo de cadera y en el manejo de pacientes que han sufrido traumatismo mayor. Tratamos también los métodos profilácticos actualmente existentes y comparamos su efectividad de acuerdo a los últimos estudios sobre el tema.

PALABRAS CLAVES:

PROFILAXIS-TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA-TRAUMATOLOGÍA.

PROPHYLAXIS- DEEP VENOUS THROMBOSIS- ORTHOPEDIC.

Introducción.

"La cirugía termina al entrar el paciente al quirófano y comienza nuevamente al despertarse el enfermo de la acción anestésica " ¹
Nemiah

La trombosis venosa profunda es una complicación frecuente en los pacientes quirúrgicos, especialmente en los traumatológicos. Un porcentaje de estos pacientes sufre la complicación más grave de la TVP, que es el tromboembolismo pulmonar. Sin medidas profilácticas adecuadas hasta un 60% de los pacientes con intervenciones en miembros inferiores sufren TVP, sobre todo si están expuestos a largo reposo en cama². El empleo de profilaxis no solo reduce la morbilidad y mortalidad por esta patología sino que disminuye los costos hospitalarios, ya que la aparición de TVP retrasa el alta del Hospital en 5 días como promedio, y el embolismo pulmonar lo hace en una semana ^3-5. Sin embargo su uso es muchas veces omitido, un estudio indicó que sólo el 32% de los pacientes hospitalizados con factores de riesgo para TVP reciben profilaxis, y que este porcentaje disminuye en hospitales como el nuestro donde no existe docencia ⁶ .

¿Cuándo usar profilaxis de TVP?

No existe en la actualidad acuerdo sobre cuando se debe utilizar profilaxis de TVP., la decisión sobre su uso es frecuentemente subjetiva. La presencia de tres o más factores de riesgo en un paciente es generalmente considerada como indicación (Tabla 1)^2,7,8. Sin embargo no todos los factores de riesgo parecen tener el mismo peso y en ocasiones la presencia de un sólo factor es indicación de su empleo 7.

INDICACIONES PARA PROFILAXIS DE T.V.P.

El reemplazo de cadera y rodilla son las intervenciones que más exponen al paciente al riesgo de TVP, en ellas el empleo de algún tipo de profilaxis es obligatorio. Del 0,5 al 2% de los pacientes sometidos a reemplazo total de cadera sufren embolismos pulmonares fatales cuando no se emplea profilaxis. ^8,9. El prolongado reposo en cama y la lesión endotelial producto de lo cruento del acto, con la consecuente activación de los factores de coagulación favorece el desarrollo de esta patología. Otro aspecto importante en estos procedimientos es el uso de cementos acrílicos, cuyo efecto térmico producido durante su polimerización y el efecto químico de su absorción por vía sistémica incrementan el riesgo de TVP ^10,11. El tipo de anestesia usada en la operación también tiene importancia, la prevalencia de TVP disminuye cuando se emplea anestesia epidural comparado con el empleo de anestesia general^12,13 .Aunque la explicación de esta diferencia no está todavía clara, parece estar relacionada con un mayor flujo de sangre a los miembros inferiores y a la estimulación del sistema fibrinolítico con el uso de anestesia epidural ¹⁴ .
Los pacientes que sufren traumatismo mayor, definido como un traumatismo con 9 puntos o menos según el Indice de Severidad de Traumatismo, tienen un riesgo particularmente elevado de sufrir TVP ^15,16. En ellos el sistema de coagulación y fibrinolítico sufren cambios como respuesta a la pérdida aguda de sangre, el inconveniente está en que la alteración prolongada de estos sistemas produce estados hipercoagulables que conducen a TVP14 . Hasta un 58% sufre esta complicación cuando no es empleada profilaxis, y un 18% sufre episodios proximales, implicados con mayor frecuencia en embolismo pulmonar¹⁷. La profilaxis contra TVP es recomendada en este grupo .^16,18,19 Sin embargo, debido a que la hemorragia es la principal complicación en traumatismo mayor, el sangrado debe ser controlado previo al empleo de cualquier agente que pueda acentuarlo ⁷. Particular precaución ameritan pacientes con traumatismo cráneo-encefálico en los que no se haya descartado hemorragia intracraneal. ¹⁷

Métodos de Profilaxis de TVP.

Farmacológicos:.
Heparina.
Es un glicosaminoglicano, extraído de la mucosa intestinal porcina o bovina, que actúa potenciando la actividad de la antitrombina III. El tratamiento profiláctico tradicional consiste en 5.000 unidades vía subcutánea cada 12 horas desde 2 horas antes del acto quirúrgico hasta que el paciente deambule20. El uso de heparina tiene varios inconvenientes: ella actúa principalmente potenciando la actividad de la antitrombina III, pero los niveles de ésta se encuentran disminuidos en el postoperatorio ²¹, su biodisponibilidad después de la administración por vía subcutánea es de sólo 29%²² y en ocasiones produce trombocitopenia que, paradójicamente, puede conducir a tromboembolismo pulmonar ²³. Además la heparina tiene complicaciones hemorrágicas hasta en un 2% de los pacientes, sin embargo los casos de sangrado severo cuando no existen trastornos hemorrágicos previos son raros ²⁴.

Heparinas de bajo peso molecular .
Son obtenidas de la heparina por un proceso de despolimerización enzimático o químico que reduce su peso molecular a un rango de 1000 a 10.000 daltons ²⁵ . Poseen mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada después de su administración subcutánea , mayor vida media que permite menor cantidad de dosis y producen también menor cantidad de complicaciones hemorrágicas ^26-28 . El mayor inconveniente de las HBPM es su elevado precio, sin embargo parecen tener mejor relación costo/beneficio que la heparina no fraccionada ²⁹ y que la warfarina ³⁰. Las dosis indicada depende del tipo de HBPM empleada, en el caso de la enoxaparina es de 40 mg. una vez al día o 30 mg. cada 12 horas es la dosis que han demostrado ser más efectivas ³¹.

Warfarina.
Es un anticoagulante que actúa inhibiendo los factores dependientes de la vitamina K. Se inicia una dosis de 10 mg. el día anterior a la operación ajustando posteriormente la dosis según el tiempo de protrombina del paciente, hasta llevarlo a un rango entre 16 y 18 segundos teniendo el control en 12 segundos. Si se resta a 20 el tiempo de tromboplastina se obtiene la dosis de Warfarina en miligramos que debemos administrar . Si el PT sobrepasa 22 segundos se indican 10 mg. de vitamina K. Este es esquema ha resultado eficaz en la prevención de trombosis venosa profunda en reemplazo total de cadera 32 . Entre las ventajas de la warfarina están su bajo costo y su administración vía oral; entre las desventajas están la necesidad de controlar la dosis con el tiempo de protrombina, complicaciones hemorrágicas importantes en 1,5 % de los pacientes ³² e interacción con medicamentos de tipo AINES especialmente en pacientes ancianos ³³.

No Farmacológicos.
El uso de instrumentos de compresión neumática usado aisladamente o en combinación con métodos farmacológicos reduce significativamente el riesgo de TVP ³⁴. Es el segundo método más empleado en los E.U.A. como profilaxis de TVP después de las heparinas de bajo peso molecular 6 . Actúan aumentando la velocidad de retorno venoso y estimulando la actividad del sistema fibrinolítico³⁵. Su uso no tiene complicaciones hemorrágicas ni requiere de estudios de laboratorio, pero está contraindicado en pacientes que tienen compromiso de la circulación arterial en extremidades ² . A pesar de que estudios demuestran que su uso disminuye el riesgo de TVP parece no tener la misma eficacia que los métodos farmacológicos en la prevención de los trombos proximales ^36,37 .
Las medias de compresión graduada proveen protección en pacientes de riesgo moderado tales como cirugía abdominal o ginecológica, sin embargo su efectividad como único método de profilaxis en pacientes traumatológicos no está demostrada ³⁸ .
La interrupción mecánica de la vena cava inferior se emplea en pacientes con muy alto riesgo de TVP con contraindicación absolutas para métodos farmacológicos, como pacientes con traumatismo mayor y hemorragia intracraneal ². Se realiza directamente, ligando o compartamentalizando la vena cava inferior, o por vía percutánea , utilizando filtros. El empleo de filtros de vena cava inferior ha resultado ser efectivo el la prevención del embolismo pulmonar, sin embargo su inserción requiere experiencia y técnicas modernas de angiografía^39,40.

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