Albornoz A JC. Efecto Secundario de los AINES. Revisión . Revista de la Sociedad Médico Quirúrgica del Hospital de Emergencia Pérez de León. 1997;28(1):48-54.

Abstract:

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) son uno de los medicamentos más prescritos en la práctica médica. Debido al volumen de su empleo, los efectos secundarios producidos por su uso son muy frecuentes, en especial sobre el tracto gastrointestinal. En este trabajo se realiza una revisión de los últimos avances en la comprensión y la prevención de la toxicidad por AINES .

Resumen:

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are among the most commonly prescribed drugs in medical practice. Due to the large amount of this drugs employed, the side effects associated with them are very common, especially gastrointestinal lesions. In this paper is made a review of the last advances in the understanding and prevention of NSAIDs toxicity.

PALABRAS CLAVES:

ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS- EFECTOS SECUNDARIOS.

INTRODUCIÓN.

Los antiinflamatorios no esteroideos son las drogas más comúnmente empleadas en práctica médica , en E.U.A. se prescriben alrededor de 60 millones de recetas al año. (1). Son usados en el tratamiento de enfermedades reumáticas o degenerativas de las articulaciones y en el alivio del dolor e inflamación muscular y osteoarticular post-traumático. Son conocidos desde 1763 con el descubrimiento del ácido acetilsalicílico (AAS) en la corteza del árbol de sauce por el reverendo Edmont Stone.(2) Posteriormente han aparecido gran cantidad de AINES, básicamente con la finalidad de reducir los efectos indeseables que el AAS produce, en especial la toxicidad gastrointestinal. En este artículo se tratan los recientes avances en la comprensión de la toxicidad por AINES; las medidas profilácticas más adecuadas que se deben emplear con su uso, y el desarrollo de nuevas drogas cada vez más inocuas.

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS AINES.

GASTROINTESTINAL.
El efecto deletéreo de los AINES que con mayor frecuencia se observa es sobre el tracto gastrointestinal. En E.U.A. se calcula que por cada 10.000. prescripciones escritas ocurren 2 casos de toxicidad gastrointestinal.(3) Si se tiene en cuenta el volumen de productos expendidos se ve que esta cantidad no es nada despreciable.
Se calcula que entre el 30 y el 50% de los pacientes que mueren de complicaciones relacionadas con enfermedad úlcero-péptica habían tomado recientemente AINES.(1).
Patogénesis.
Los AINES producen toxicidad gastrointestinal tanto por la acción directa del medicamento sobre la mucosa como por su efecto sistémico, es por esto que los preparados parenterales no están libres de efectos colaterales.(4).
Para entender el efecto secundario de los AINES hay que entender su mecanismo de acción. Desde 1971 , gracias al trabajo de Sir Jhon Vane, se conoce que el principal mecanismo de acción de los AINES es debido a su acción inhibitoria sobre la enzima ciclo-oxigenasa (5). La enzima ciclo-oxigenasa convierte el ácido araquidónico en prostaglandina, que es un potente pro-inflamatorio. El problema está en que también inhiben la producción de prostaglandinas E 1, E 2, I 2, y F 2, que a nivel gastrointestinal incrementan la producción de bicarbonato, preserva la microvasculatura de la mucosa e incrementa su regeneración.(1). Estas prostaglandinas "buenas", que tienen una función fisiológica de protección sobre el tracto gastrointestinal, son inhibidas por los AINES tradicionales.
Recientemente se ha descrito que no existe una sola ciclo-oxigenasa sino dos: la COX-1 y la COX-2. (6). La COX-1 está involucrada en la producción de las prostaglandinas "buenas" antes descritas, que tienen efecto fisiológico en la mucosa gástrica, riñón y endotelio, mientras que la COX-2 lo está en las prostaglandinas encargadas del proceso inflamatorio. El AINE ideal debe inhibir selectivamente a la COX-2.

Distintos tipos de AINES y su efecto gastrointestinal.
Una de las preguntas que más interesan al médico cuando prescribe AINES es cual tiene menor toxicidad gastrointestinal. El descubrimiento de las dos ciclo-oxigenasas nos ha aclarado esta pregunta, ya que el AINE con mayor especificidad sobre la COX-2 será el que menores efectos secundarios posea.
En 1993, Meade y cols. realizaron una estudio in vitro sobre cuales AINES inhiben con mayor selectividad a la COX-1 y cuales a la COX-2. Los AINES que eran igualmente selectivos tanto a la COX-1 como a la COX-2 fueron flubiprofen, ibuprofen y meclofenamato. Los que inhibían selectivamente a la COX-1 fueron piroxican, indometacina y sulindac. Un metabolito de nabumetone fue el más selectivo hacia la COX-2, 7 veces más que hacia COX-1. (7). A pesar de que se trata de un estudio in vitro, los resultados coinciden con un estudio in vivo que reportó que sólo el 0,1% de los usuarios crónicos de nabumetone sufrían complicaciones gastrointestinales comparado con el 2 a 4% de los usuarios de AINES en general.(8) y con una revisión epidemiológica efectuada en 1994 que indica que los AINES involucrados en más casos de toxicidad gastrointestinal son piroxican e indometacina (9). No hay evidencias de que nimesulide tenga menor toxicidad gastrointestinal que el grupo de AINES en general.(10).
Existe una nueva serie de AINES, aún no en el mercado, específicos para la COX-1. El más estudiado es el meloxican, derivado del ácido enólico que ha demostrado tener menor toxicidad gastrointestinal y renal que sus congéneres. El futuro de la investigación en AINES está en el desarrollo de drogas de este tipo .(11,12).

Profilaxis contra toxicidad gastrointestinal por AINES.

¿Cuándo debe usarse protección gástrica? Lo primero que debe establecerse es si el paciente pertenece al grupo de alto riesgo. En la tabla 1 se especifican los factores de alto riesgo en el uso de AINES: (13,14,15,16).

Tabla 1

Si el paciente pertenece al grupo de alto riesgo el uso de AINES debe ser evitado y emplearse un analgésico del grupo no AINES. Si el uso de AINES no puede ser evitado, deben emplearse los que son inhibidores selectivos de la COX-2 , en la menor dosis posible y acompañados de protección gástrica.(16,17)
¿Qué tipo de protección gástrica debe emplearse?.
La droga que ha demostrado ser más efectiva en la prevención de la toxicidad gastroitestinal por AINES es el misoprostol (Citotec.(), un análogo de la prostaglandina E1. (18). Los antagonistas H 2 no parecen jugar un papel profiláctico tan efectivo, sin embargo si lo son en el tratamiento de las complicaciones una vez producidas. (19,20)
La administración conjunta de varios medicamentos causa frecuentemente incumplimiento por parte del paciente, en especial del anciano, (21), debido a esto se ha llevado al mercado la asociación diclofenac/misoprostol (Arthrotec () . Estudios sugieren la eficacia de esta combinación en la prevención de toxicidad gastrointestinal sin ser afectada notablemente su potencia antiinflamatoria.(22,23)

NO GASTROINTESTINAL.

RENAL.
Las prostaglandinas ejercen efecto vasodilatador a nivel del riñón, la inhibición de éstas produce disminución en el flujo renal y la filtración glomerular. (24). El uso de AINES está asociado a toxicidad renal, los efectos más comunes son moderados y reversibles, sin embargo las complicaciones relativamente raras de nefritis intersticial y necrosis papilar son por lo general irreversibles. (25) Se ha sugerido que Sulindac es el AINE con menor toxicidad renal (26), sin embargo recientes trabajos ponen en duda esta aseveración .(26,27). Al igual que en las complicaciones gastrointestinales, el uso de misoprostol parece ejercer un efecto protector a nivel renal . (28). La nueva generación de AINES selectiva hacia la COX-2 como el Meloxican, promete reducir la toxicidad renal asociada a estos medicamentos (11).

REACCIONES ALERGICAS.

Las reacciones alérgicas debidas a AINES son más frecuentes de lo que comúnmente se cree. En una revisión de 266 casos de anafilaxia, Kemp y cols. encontraron que el 20% fueron causados por medicamentos, y de este porcentaje más de la mitad correspondió a AINES, superando inclusive a los (-lactámicos. En la mayoría de estos pacientes fue encontrado el antecedente de atopia (29). Es importante el interrogatorio de antecedentes alérgicos antes de iniciar una terapia con AINES.

HEMATOLOGICOS.

Todos los AINES inhiben la agregación plaquetaria aumentando el tiempo de sangrado. El uso de éstos debe efectuarse con precaución en pacientes con alteraciones hematológicas y en el caso de la aspirina ser suspendido una semana antes de un procedimiento quirúrgico. Han ocurrido casos de anemia aplástica con el uso de piroxican, y el uso prolongado de sulindac y ácido mefenámico se ha vinculado con anemia hemolítica. (30).

OTROS EFECTOS ADVERSOS.
El uso de AINES puede elevar transitoriamente las enzimas hepáticas; también se han observado casos de hepatotoxicidad asociados a su uso. (30,31). En pacientes sensibles se han observado casos severos de asma desencadenados por el uso de AINES. En el área dermatológica ha descrito reacciones como exantema y prurito. Algunos reportes muestran que la presión arterial puede aumentar con el uso de AINES, sin embargo por la poca magnitud de este aumento (sólo 5 mm Hg) ,no parece estar implicado en mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. (32)

CONCLUSIONES:

El médico debe estar alerta a la aparición de efectos secundarios cuando emplea AINES. Se debe identificar al grupo de alto riesgo de toxicidad gastrointestinal y tomar medidas especiales cuando se emplean estas drogas. En pacientes del grupo de alto riesgo se deben evitar los AINES, pero si se emplean se deben usar los de nueva generación que son inhibidores selectivos de la COX-2 . Su uso debe acompañarse de protección gástrica, preferiblemente misoprostol. Se debe recordar que los AINES también provocan efectos secundarios en otros sistemas y estar atentos a la aparición de éstos. El futuro de la investigación en AINES está en el desarrollo de fármacos más seguros, basados en la comprensión su mecanismo de acción .

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