Definizione e Prevalenza: Malattia infiammatoria multisistemica ad eziologia sconosciuta caratterizzata da un estremo polimorfismo clinico e dalla presenza di differenti autoanticorpi, alcuni dei quali causano danno citotossico, mentre altri partecipano alla formazione di immunocomplessi. Il 90% dei casi è rappresentato da donne, di solito in età fertile, anche se tale malattia non risparmia bambini, uomini e persone anziane. Negli USA ha una prevalenza, in aree urbane, di 15-50 casi su 100000 abitanti. Il rapporto maschio/femmina è > 1:8 per i pazienti di età compresa tra 10 e 50 anni, mentre tale rapporto si riduce a 1:2 durante l'infanzia o dopo la menopausa. La prevalenza complessiva è di ~1/2000 paragonabile a quella della sclerosi multipla e circa 5-10 volte inferiore a quella del diabete mellito di tipo 1 e dell'artrite reumatoide.|
Eziologia. Il LES è probabilmente il risultato dall’interazione tra fattori genetici ed ambientali. Questa interazione comporta un’abnorme risposta immune con iperattività dei linfociti T e B. Recenti evidenze suggeriscono che un’alterazione dei meccanismi apoptotici, geneticamente determinata, potrebbe prevenire l’eliminazione di cloni autoreattivi. Probabilmente ormoni sessuali, geni ed antigeni esogeni influenzano il fenomeno della tolleranza e l’attivazione degli stessi cloni autoreattivi.
Manifestazioni Cliniche: all’esordio il LES potrebbe coinvolgere solamente un sistema (con manifestazioni aggiuntive più tardivamente) o essere multisistemico. Le manifestazioni cliniche del LES sono elencate nella tabella 1:
| Le manifestazioni cliniche potrebbero essere costituzionali o rappresentare il risultato di reazione flogistiche in vari sistemi e/o organi come la cute, le mucose, i reni, l'encefalo, le sierose, i polmoni, il cuore ed occasionalmente l'apparato gastroenterico |
| Vari organi e/o sistemi potrebbero essere coinvolti singolarmente o in combinazione |
| La morbilità e mortalità conseguono al danno ai tessuti provocato dalla malattia ed in parte alla terapia instaurata |
Tabella 1. Prevalenza dei sintomi e segni del LES
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Sintomi |
Percentuale di pazienti (%) |
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Sistemici
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Muscolo/scheletrici
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Cutanei
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Ematologici
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Neurologici
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Cardiopolmonari
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Renali
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Gastrointestinali
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Trombosi
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| Aborti | ||
Oculari
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Diagnosi di LES. Per una patologia con manifestazioni così eterogenee ed un andamento non sempre prevedibile si pone il problema di utilizzare criteri diagnostici, che possano facilitare da un lato l’approccio diagnostico, e che dall’altro consentano una migliore possibilità di confronto tra dati clinici provenienti da pazienti differenti e da centri di cura diversi.
Criteri diagnostici. La diagnosi del LES rimane finora principalmente clinica, strettamente legata alla anamnesi ed alla storia di una malattia multisistemica con qualche dato di conferma evidenziato dal laboratorio. L’ARA (American Rheumatism Association; oggi American College of Rheumatology) ha pubblicato i criteri diagnostici per il LES. Sulla base dei criteri ACR è possibile formulare la diagnosi di LES quando sono presenti almeno 4 criteri, anche non contemporanei. Ricordiamo che: a) nei criteri ACR non sono più presenti il fenomeno di Raynaud e l'alopecia, in quanto del tutto privi di specificità; b) gli aspetti clinici del neuro-LES sono riduttivi, essendo limitate alle convulsioni ed alla psicosi; c) oltre agli anticorpi anti-Sm sono stati documentati altri tipi di autoanticorpi, anche se dotati di minore specificità. Occorre precisare che tali criteri hanno una sensibilità del 97%. Quando la malattia è in fase iniziale e confinata a pochi apparati o sistemi la diagnosi è molto difficile.
| Criteri per la diagnosi di LES (ACR 1997) | |
| Rash malare | Eritema fisso, piano o rilevato sulle superfici malari |
| Lupus discoide | Placche eritematose ben demarcate talvolta rilevate, infiltrate con atrofia epidermica, teleangiectasie e desquamazione |
| Fotosensibilità | Comparsa
di manifestazioni eritematose, talvolta maculo-papulose, dopo esposizione
ai raggi solari |
| Ulcere Orali | Ulcere orali e nasofaringee osservate da un medico, di solito poco dolenti |
| Artrite | Artrite non erosiva coinvolgente 2 o più articolazioni periferiche, caratterizzata da tumefazione, rigidità e versamento articolare |
| Pleuriti/pericarditi |
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| Disordini Renali |
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| Disordini neurologici |
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| Disordini Ematologici |
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| Disordini Immunologici |
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| Anticorpi Anti-nucleo (ANA) | Abnorme titolo di ANA all’immunofluorescenza oppure ad un equivalente saggio in assenza di farmaci capaci di indurre ANA |
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Hochberg, M.C., Updating American College of Rheumatology revised criteria for the classification of Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis & Rheum 1997; 40: 1725 |
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Indici di attività di malattia. Bassi livelli sierici di fattori complementari (CH50, C3 e C4), misurati tramite immunodiffusione o nefelometria sono frequentemente riscontrati in pazienti con malattia renale in fase attiva; tali indici sono comunque meno indicativi nel valutare la fase di attività di altre manifestazioni. Autoanticorpi anti-DNA sono spesso elevati in pazienti con nefrite lupica in fase attiva, meno frequentemente quando altri sistemi sono coinvolti. La maggior parte dei pazienti con LES in fase attiva presentano alti titoli di ANA associati con ipocomplementemia (bassi valori di C3 e C4) ed aumentati livelli di anti-dsDNA. Vi sono comunque casi LES ANA-negativo caratterizzato clinicamente da prominente malattia cutanea (oltre l'80% di tali pazienti) e variabile coinvolgimento articolare, renale e neurologico. La presenza di anticorpi anti-fosfolipidi è associata con alterazione del sistema coagulativo.
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Trattamento orientato per problemi nel LES |
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| Analgesici | FANS | Steroidi locali | Fisio- terapia |
Antimalarici | Mod. vascolari |
Steroidi | Immuno- soppressori |
Altri | |
| Artralgia | |||||||||
| Sinovite | |||||||||
| Tendinite | |||||||||
| Vasospasmo | |||||||||
| Fotosensibilità | |||||||||
| Vasculite | |||||||||
| Trombosi | |||||||||
| Sierosite | |||||||||
| Polmonite | |||||||||
| Miosite | |||||||||
| Neuropatie | |||||||||
| Cerebrite | |||||||||
| Convulsioni | |||||||||
| Nefrite | |||||||||
| Citopenie | |||||||||
| Sindrome Sicca | |||||||||
| Altri:
include trattamenti locali per rash, trasfusioni, immunoglobuline per
citopenie ecc. + di chiaro valore terapeutico; (+) di non certa efficacia o utile in particolari circostanze |
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