AXILA (FOSA AXILARĂ)

PERETELE ABDOMINAL ANTERO-LATERAL

INTRODUCERE

Pereţii cavităţii abdomino-pelvine sunt constituiţi de muşchi pe care îi putem sistematiza:

mm.peretelui antero-lateral abdominal: se întind de la baza toracelui la pelvis;

m.regiunii toracoabdominale - m.diafragma, care desparte cele 2 cavităti, toracică şi abdominală;

mm.regiunii lomboiliace : m.psoas mare, m. psoas mic, m.pătrat lombar, mm. intertransversari lombari şi m.iliac;

mm.regiunii anale;

mm.regiunii perineale

Peretele antero-lateral abdominal are o structură musculoaponevrotică complexă, cuprinzând o regiune anterioară şi o regiune laterală; anterior este format de către mm.drepţi abdominali cuprinşi fiecare într-o teacă de înveliş şi, uneori, de mm.piramidali (situaţi anterior de inserţiile mm.drepţi); peretele lateral abdominal este format de către trei muşchi laţi care se acoperă între ei, formând trei planuri anatomice (mm.oblic extern, oblic intern şi transvers abdominal).

Fiecare dintre mm.laţi ai peretelui lateral abdominal are o parte cărnoasă cuprinsă între creasta iliacă şi baza toracelui, care se continuă spre m.drept abdominal cu o aponevroză anterioară (aponevroza m.oblic extern, aponevroza m.oblic intern, aponevroza anterioară a m. transvers abdominal). Aceste aponevroze anterioare formează "teaca m.drept abdominal" şi se termină în planul median participând la formarea unui rafeu fibros întins între procesul xifoid sternal şi simfiza pubiană ( linia albă abdominală ).

TEACA M.DREPT ABDOMINAL

Este un înveliş fibros al m.drept abdominal format de aponevrozele muşchilor laţi ai peretelui lateral abdominal, astfel:

în 2/3 superioare ale m.drept abdominal aponevroza oblicului intern ajunge la marginea laterală a m.drept abdominal şi se clivează în două foiţe: anterioară şi posterioară

foiţa anterioară a aponevrozei oblicului intern peste care se asează aponevroza m.oblic extern, compun lama anterioară a tecii dreptului abdominal

foiţa posterioară a aponevrozei m.oblic intern, dublată profund de către aponevroza anterioară a m.transvers abdominal şi fascia transversalis alcătuiesc lama posterioară a tecii m.drept abdominal

în 1/3 inferioară a m.drept abdominal aponevroza m.oblic intern nu se mai dedublează şi toate aponevrozele anterioare ale mm.laşi trec anterior de m.drept abdominal formând lama anterioară a tecii dreptului abdominal, cu structură trilaminată

lama posterioară a tecii dreptului abdominal o va forma singură fascia transversalis, la acest nivel puţin mai îngroşată.

limita inferioară a lamei posterioare a tecii dreptului abdominal, pentru cele 2/3 superioare o reprezintă o condensare fibroasă, concavă inferior, dispusă pe faţa posterioară a muşchiului drept abdominal; aceasta este linia arcuată (arcada lui Douglas): la nivelul liniei arcuate au origine

lig.interfoveolar (Hesselbach), care se termină pe buza posterioară a lig.inghinal

lig.lui Henle, care trece spre inserţie spre creasta pectineală a osului coxal şi îsi contopeşte fibrele cu cele ale lig.pectineal (Cooper)

La interiorul tecii m.drept abdominal, între muşchi şi lama posterioară a tecii au traiect vasele epigastrice superioare şi inferioare (la acest nivel, în interiorul tecii, aa.epigastrice respective se vor anastomoza prin inosculaşie = cap la cap)

a.epigastrică superioară provine din artera subclavie

a.epigastrică inferioară provine din a.iliacă externă

anastomoza epigastricelor reprezintă o cale de deviere a sângelui din subclavie în iliaca externă (deci către membrul inferior) utilă în situaţia unor obstrucţii (ex.tumori) la nivelul aortei descendente

Prin intricarea aponevrozelor celor trei perechi de mm.laţi ai abdomenului se formează în planul median, între procesul xifoid sternal şi simfiza pubiană, un rafeu fibros numit linia albă abdominală. Astfel, linia albă abdominală este scheletul fibros de la nivelul peretelui abdominal antrerior care desparte cei doi muşchi drepti abdominali şi tecile acestora.

inferior, fibrele liniei albe abdominale se inseră la nivelul simfizei pubiene, pe versantul anterior şi, respectiv, cel posterior, ale acesteia, formând "adminiculum lineae albae"; acesta se prelungeşte lateral până pe creasta pectineală ca lig.lui Cooper)

la nivelul liniei albe abdominale se găseşte inelul ombilical, aproximativ la jumătatea distanţei dintre procesul xifoid sternal şi simfiza pubiană

CANALUL INGHINAL

în regiunea inghinală peretele abdominal este traversat de către funiculul spermatic (la bărbat) sau lig.rotund al uterului (la femeie), printr-un traiect intraparietal numit canal inghinal

are o lungime de 4 - 5 cm. şi are direcţie oblică, infero-medial, aproximativ paralel şi situat superior de lig.inghinal. Îi descriem 4 pereţi (anterior, posterior, superior şi inferior) şi 2 orificii( orificiul inghinal superficial şi orificiul inghinal profund)

PERETII CANALULUI INGHINAL

Peretele anterior al canalului inghinal >>> porţiunea inferomedială a aponevrozei m.oblic extern abdominal

Peretele posterior al canalului inghinal

cel mai slab perete al canalului inghinal, ceea ce determină producerea la nivelul lui a herniilor inghinale

format de către fascia transversalis, în intervalul dintre: superior - marginea inferioară a m.transvers; lateral - fascia iliacă; inferior - buza posterioară a lig.inghinal; medial - marginea laterală a tecii m.drept abdominal

fascia transversalis este întărită de structuri fibroconjunctive

medial:

lig.reflex (Colles)

>> grup de fibre conjunctive care trec postero-inferior de funiculul spermatic (lig.rotund al uterului)

>> provine din aponevroza m.oblic extern contralateral şi se inseră la nivelul tuberculului pubic, crestei pubiene şi buzei posterioare a lig.inghinal, la nivelul extremităşii lui mediale

tendonul conjunct (falx inguinalis aponeurotica) >> format de fibre conjunctive desprinse din aponevrozele anterioare ale mm.oblic intern şi transvers abdominal

>> se arcuieşte trecând succesiv anterior, medial şi apoi posterior de funiculul spermatic (lig. rotund)

>> se inseră pe tuberculul pubic şi extremitatea medială a crestei pectineale

lig. lui Henle > constituit din fibre care se întind de la marginea laterală a tecii m.drept abdominal (linia arcuată) la lig.pectineal

> are formă triunghiulară, cu baza fixată pe lig.pectineal cu care se contopeşte

> marginea medială fuzionează cu teaca dreptului abdominal

> marginea laterală este curbă şi liberă

lateral >> lig.interfoveolar Hesselbach > format de fibre ale fasciei transversalis, întinse de la linia arcuată la buza posterioară a lig.inghinal şi partea laterală a lig.pectineal

> profund de el are traiect a.epigastrică inferioară (ram al a.iliace externe)

Peretele superior al canalului inghinal >>> marginile inferioare ale mm.oblic intern şi transvers

Peretele inferior al canalului inghinal îl formează lig.inghinal

acesta reprezintă condensarea fibrelor inferioare ale aponevrozei m.oblic extern abdominal; se întinde între spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubic

lig.inghinal are forma unui jgheab cu concavitatea superior; pe buza posterioară a acestuia se inseră fascia transversalis iar buza anterioară se continuă cu aponevroza m.oblic extern abdominal

ORIFICIILE CANALULUI INGHINAL

orificiul inghinal superficial

situat imediat supero-lateral de tuberculul pubic, subcutanat >> tuberculul pubic poate fi folosit ca reper pentru palparea orificiului inghinal superficial

are formă ovalară, alungită, cu axul mare paralel cu fibrele aponevrozei oblicului extern

pe laturi este mărginit de condensări ale fibrelor aponevrozei oblicului extern

stâlpul lateral (crus lateralis)

stâlpul medial ( crus medialis)

între cei doi stâlpi se arcuiesc fibre aponevrotice denumite fibre intercrurale; acestea solidarizează stâlpii delimitând supero-lateral orificiul inghinal superficial

fibrele intercrurale sunt partea slabă a orificiului superficial; aceste fibre cedează uşor la presiunea sacului herniar

la acest nivel aponevroza m.oblic extern se continuă în jurul elementelor funiculului spermatic ca fascie spermatică externă

posterior, orificiul inghinal superficial este întărit de fibre conjunctive provenite din aponevroza m. oblic extern contralateral; acestea formează stâlpul posterior (crus posterior, lig.reflex al lui Colles)

orificiul inghinal profund

se găseşte preperitoneal, la nivelul fasciei transversalis care se continuă la acest nivel cu fascia spermatică internă;

la nivelul marginii mediale a orificiului inghinal profund fascia transversală este întărită de către lig.interfoveolar; pe faţa posterioară a acestui ligament au traiect vasele epigastrice inferioare

orificiul inghinal profund este situat la aproximativ 3 cm.superior de mijlocul lig.inghinal, la jumătatea distanţei dintre spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubic

corespunde fosetei inghinale laterale a peritoneului parietal

prin acest orificiu trec herniile inghinale oblice externe

LIGAMENTELE OMBILICALE SI FOSETELE INGHINALE

La nivelul peretelui posterior al canalului inghinal, în tesutul preperitoneal converg spre ombilic următoarele formaţiuni

uraca - bandă fibroasă mediană rezultată din obliterarea ductului alantoidian; ia numele de lig.ombilical median şi se întinde între inelul fibros ombilical şi vezica urinară

porţiunile fibrozate ale arterelor ombilicale > devin ligg.ombilicale mediale

> sunt situate lateral, de o parte şi de alta a uracăi

vasele epigastrice inferioare

impropriu mai sunt denumite ligg.ombilicale laterale

plasate lateral de precedentele

corespund marginilor mediale ale orificiilor inghinale profunde

Ligg.ombilicale întinse între ombilic şi pelvis determină formarea, spre cavitatea peritoneală, a unor cute peritoneale care se numesc plici ombilicale

plica ombilicală mediană ridicată de uracă

plicile ombilicale mediale ridicate de ligg.ombilicale mediale

plicile ombilicale laterale > produse de vasele epigastrice inferioare

Peritoneul parietal anterior formează între plicile ombilicale o serie de depresiuni peritoneale numite fosete inghinale, depresiuni care corespund peretelui posterior al canalului inghinal >> la nivelul fosetelor inghinale începe e-vaginarea structurilor parietale în cursul producerii herniilor inghinale

FOSETELE INGHINALE sunt

foseta supravezicală

cuprinsă între uracă şi lig.ombilical medial

pe aici se produce evaginarea parietală în cursul herniilor inghinale oblice interne

foseta inghinală medială

cuprinsă între lig.ombilical medial şi vasele epigastrice inferioare

pe aici se produc hernii inghinale directe (sunt hernii de slăbiciune a peretelui abdominal)

foseta inghinală laterală

lateral de vasele epigastrice inferioare

înapoia orificiului inghinal profund

la acest nivel se produc herniile inghinale oblice externe, cele mai frecvente, caracterizate ca hernii "de efort"

LACUNA VASCULARA si LACUNA MUSCULARA
1. la baza coapsei ligamentul inghinal se întinde precum o punte pe deasupra marginii anterioare a osului coxal, în ansamblu concavă, trecând de la spina iliacă antero-superioară la tuberculul pubic. Între ligamentul inghinal şi marginea anterioară a coxalului se delimitează astfel un spaţiu larg, osteo-ligamentar pe care arcul fibros iliopectineu îl împarte în 2 părţi - acestea sunt lacunele de la baza coapsei: lateral, lacuna musculară şi medial - lacuna vasculară

2. lacunele de la baza coapsei reprezintă spaţii prin care se face comunicarea dintre cavitatea abdominopelvină şi regiunea anterioară a coapsei (trigonul femural Scarpa)

LACUNA MUSCULARA - DELIMITARE

anterior = ligamentul inghinal (partea sa laterală, între spina iliacă antero-superioară şi arcul iliopectineu)

posterior = marginea anterioară a osului coxal (porţiunea corespunzătoare osului iliac, cuprinsă între spina iliacă antero-superioară şi eminenşa iliopubică )

medial = arcul fibros iliopectineu (cuprinde fibre din fascia iliacă (N.A.), întinse între ligamentul inghinal şi eminenşa iliopubică )

LACUNA MUSCULARA - CONTINUT

muşchiul iliopsoas

rezultă din unirea muşchilor iliac şi psoas mare

traversează lacuna neuromusculară spre loja anterioară a coapsei, corespunzător incizurii iliopsoasului de la nivelul marginii anterioare a coxalului

se inseră pe trohanterul mic al femurului

nervul femural cutanat lateral

ramură colaterală senzitivă a plexului lombar

trece printre spina iliacă antero-superioară şi spina iliacă antero-inferioară

inervează tegumentul lateral al coapsei şi al genunchiului

nervul femural

ramură terminală mixtă a plexului lombar

la nivelul lacunei neuromusculare este aşezat pe faţa anterioară a m.iliopsoas

LACUNA VASCULARA - DELIMITARE

anterior = lig.inghinal (partea lui medială, cuprinsă între arcul iliopectineu şi tuberculul pubic)

medial = ligamentul lacunar Gimbernat (fibre conjunctive desprinse din inserţia pubiană a lig. inghinal, se inseră pe extremitatea medială a crestei pectineale a osului coxal )

posterior = ligamentul pectineal Cooper (bandă fibroasă care dublează creasta pectineală a coxalului, reprezintă continuarea la acest nivel a lig.lacunar)

lateral = arcul iliopectineu

LACUNA VASCULARA - CONTINUT

artera femurală: continuă artera iliacă externă de la nivelul ligamentului inghinal; arcul iliopectineu o desparte de nervul femural situat lateral de arteră

vena femurală: este medial de a.femurală, se continuă în pelvis cu vena iliacă externă

ramura femurală din n.genitofemural: senzitivă pentru tegumentul superior al trigonului femural; se plasează anterior sau medial faţă de a.femurală

gg.limfatici inghinali profunzi (gg.Cloquet-Rosenmuller) şi vase limfatice

TRIGONUL FEMURAL (Scarpa)

Este o regiune topografică situată la partea superioară a lojei anterioare a coapsei, de aspect triunghiular, cu baza situată superior.

trigonul femural - planul superficial

trigonul femural - planul profund (1)

trigonul femural - planul profund (2)

delimitarea trigonului femural

superior = ligamentul inghinal

medial = marginea laterală a m.adductor lung

lateral = marginea medială a m.m croitor

profund, podeaua trigonului femural este formată astfel:

lateral : m.iliopsoas (trece spre insertia pe trohanterul mic femural)

medial : m.pectineu (întins de la osul coxal la linia de trifurcatie superioară mijlocie a liniei aspre a femurului)

La nivelul trigonului femural fascia lata ia numele de fascie cribriformă deoarece este străbătută de numeroase elemente vasculare şi nervoase superficiale

faţă de fascia cribriformă conţinutul trigonului femural poate fi sistematizat astfel

planul superficial = cuprinde:

ramurile superficiale ale arterei femurale

vv.superficiale care drenează în crosa v.safene mari

ganglioni limfatici inghinali superficiali

rr.cutanate din nervul femural

r.femurală a n.genitofemural (inervează tegumentul superior al trigonului femural)

planul profund, care conţine:

nervul femural şi ramurile acestuia

artera femurală din care se desprind:

rr.superficiale

a.femurală profundă

vena femurală

gg.limfatici inghinali profunzi

conţinutul trigonului femural

nervul femural:

este cuprins în planul profund al trigonului femural

imediat sub lig.inghinal se împarte în ramuri:

rr.cutanate anterioare (la tegumentul anterior şi infero-medial al coapsei)

rr.musculare (la mm. cvadriceps femural, pectineu, adductor lung şi croitor)

n.safen : cea mai lungă r.senzitivă a n.femural; inervează tegumentul medial al gambei şi tegumentul medial al piciorului, până la haluce

a.femurală: situată medial de n.femural, profund de fascia cribriformă, în jgheabul muscular dintre mm.pectineu şi iliopsoas; are medial v.femurală

rr.superficiale ale a.femurale perforează fascia cribriformă şi devin superficiale faşă de aceasta, trecând spre teritoriile de distributie:

a.epigastrică superficială = se îndreaptă supero-medial; trece anterior de lig.inghinal pentru a vasculariza peretele abdominal anterior

aa.ruşinoase externe (superioară şi inferioară) = vascularizează organele genitale externe

a.circumflexă iliacă superficială = se îndreaptă superficial, în lungul lig.inghinal (inferior de acesta) spre spina iliacă antero-superioară; vascularizează regiunile traversate

a.femurală profundă:

la nivelul trigonului femural se desprinde de pe faţa postero-laterală a arterei femurale

la coapsă trimite următoarele ramuri:

a.circumflexă femurală laterală

a.circumflexă femurală medială

aa.perforante (trec în loja posterioară a coapsei) (aa.circumflexe femurale şi, eventual, prima a.perfo-rantă corespund trigonului Scarpa)

vena femurală, care primeste ca tributare:

vena safenă mare:

este vena superficială medială a membrului inferior

la nivelul trigonului femural străbate fascia cribriformă prin hiatusul venei safene mari şi se varsă în vena femurală

portiunea arcuită terminală a venei safene mari se numeste crosa venei safene mari

în crosa venei safene mari se varsă venele superficiale care au însotit ramurile superficiale ale arterei femurale (vv. epigastrică inferioară, circumflexă iliacă superficială, rusinoase externe)

crosa venei safene mari este încadrată su-perior şi inferior de către aa.rusinoase externe superioară si, respectiv, inferioară

vena femurală profundă

gg.limfatici inghinali superficiali şi profunzi:

gg.limfatici inghinali superficiali sunt situaţi superficial fasciei cribriforme; Quenu îi împarte în patru grupuri printr-un sistem de 2 linii convenţionale intersectate perpendicular prin crosa safenei mari

gg.limfatici inghinali profunzi sunt 2-3 limfoganglioni situaţi profund fasciei cribriforme, în lungul venei femurale (constant poate fi găsit ganglionul Cloquet-Rosenmuller, la nivelul lacunei vasculare)

FOSA POPLITEE

1. este o regiune topografică de formă romboidală, situată posterior de articulaţia genunchiului;

2. fosa poplitee este alcătuită dintr-un trigon femural (superior, marginit de muşchii ischiogambieri) şi un trigon tibial (inferior, între capetele muşchiului gastrocnemian)

3. delimitare:

· supero - lateral = tendonul m.biceps femural

· supero - medial = tendoanele mm. semitendinos şi semimembranos, dublate intern de tendoanele muşchilor gracilis şi sartorius;

· infero - lateral: = capul lateral al m.gastrocnemian

= m.plantar (profund de precedentul)

· infero - medial = capul medial al m.gastrocnemian

· anterior (planşeul fosei poplitee), în sens craniocaudal:

planul popliteu (fata poplitee) al femurului (la nivelul trigonului femural al fosei)

fata posterioara a capsulei articulare (la nivelul art.genunchiului) şi lig.popliteu oblic

m.popliteu (la nivelul trigonului tibial al fosei)

4. fosa poplitee este acoperită de către fascia lata care se dedublează în 2 foiţe; între cele 2 foiţe trec, la nivelul fosei poplitee:

vena safenă mică

ramurile n.femural cutanat posterior (în trigonul superior -femural- al fosei poplitee)

4. continutul fosei poplitee:

a/ artera poplitee

este elementul cel mei profund din fosa poplitee; se găseste antero-medial de vena poplitee;

continuă artera femurală de la nivelul hiatusului adductorului mare.

raportul cu femurul şi cu articulatia genunchiului explică posibilitatea lezării arterei poplitee în cursul osteomielitei femurului şi în cursul intervenşiilor chirurgicale pe genunchi (osteotomii, rezectii)

b/ ramurile arterei poplitee:

a.supero-medială a genunchiului

a.supero-laterală a genunchiului

artera medie a genunchiului

a.infero-medială a genunchiului

a.infero-laterală a genunchiului

arterele surale (câte una pentru fiecare cap al m.gastrocnemian)

c/ vena poplitee

este postero-lateral de artera poplitee, în raport intim cu aceasta (pot fi lezate simultan iar ulterior traumatismului se poate dezvolta un anevrism arterio-venos)

reprezintă elementul mijlociu al mănunchiului vasculonervos popliteu, cuprinsă între artera poplitee şi nervul tibial;

la nivelul fosei poplitee, în vena poplitee se varsă vena safenă mică;

inconstant poate exista o venă poplitee accesorie satelită

d/ nervul ischiadic

se bifurcă frecvent la nivelul unghiului superior al fosei poplitee în cele două ramuri terminale ale sale: nervii tibial şi peronier (fibular) comun.

e/ nervul tibial

continuă traiectul nervului ischiadic; dintre cele două ramuri terminale ale nervului ischiadic este cel care rămâne satelit vaselor poplitee;

este elementul superficial al mănunchiului vasculonervos popliteu; se plasează postero-lateral de vena poplitee şi trece spre loja posterioară a gambei.

f/ nervul peronier (fibular) comun

devine satelit tendonului m.biceps femural, în lungul laturii supero-laterale a fosei poplitee, îndreptându-se spre colul fibulei;

la nivelul fosei poplitee trimite nervul sural cutan lateral şi, eventual ramura comunicantă peronieră

g/ ganglioni limfatici poplitei

sunt situaţi de-a lungul vaselor poplitee

primesc limfaticele gambei şi articulaţiei genunchiului şi drenează spre ganglionii inghinali.

h/ corpul adipos popliteu este foarte dezvoltat; comunică cu regiunile coapsei şi gambei spre care pot difuza infecţiile.